| |
|
|
ASOCIACIÓN
2001 - "CAMPAMENTOS
PEÑASBLANCAS" |
|
INSCRIPCIÓN TURNO SEMANA SANTA 2006. |
N.º
DE INSCRIPCIÓN ........................
APELLIDOS
.....................................................................................................................
NOMBRE
.............................................
Fecha Nacimiento..................................................
Nombre
del padre ............................................ Profesión
.................................................
Nombre
de la madre ........................................ Profesión
.................................................
Estado
civil actual de los padres
.......................................................................................
(En
caso de separación o divorcio ¿quién ostenta la custodia en las fechas del
turno?
................................................................................................................................).
DOMICILIO: .................................................................. N.º
......... Piso ....... Letra ........
Localidad
...............................................Código postal.............
Provincia........................
Teléfono1
....................... Teléfono2 ..................... Avisos telefónicos
..............................
Correo
electrónico ......................................@.....................................................................
Actividad
o Turno al que desea asistir
..............................................................................
Colegio
donde estudia
.................................................................... Curso
.......................
| ALERGIAS:
MEDICAMENTOS |
|
ALIMENTOS |
|
OTRAS |
|
....... |
...........................................................................................................................................
CARTILLA del S.SOCIAL
N.º ..................................................................................................
Nombre
del titular ..............................................................................................................
OTRA
SOCIEDAD MÉDICA
.........................................................................................
Nombre
del titular
............................................................................................................
(Señale con una X la opción que
desee)
| ¿Necesita
tratamiento médico? |
|
SI |
|
NO |
¿Cuál? ............................. |
............................................................................................................................................
| ¿Necesita
tratamiento psicológico?
|
|
SI |
|
NO |
¿Cuál? ............................. |
............................................................................................................................................
| Salida desde: |
|
Ventas (Madrid) |
|
Parroquia Santa María |
|
Le llevan |
| Regreso desde: |
|
Ventas (Madrid) |
|
Parroquia Santa María |
|
Le
recogen |
ADJUNTAR INFORME
Si desea señalar algún otro dato de interés, hágalo en escrito aparte (confidencial).
El abajo firmante D. ........................................................................................................
AUTORIZA a su hijo/a o pupilo a asistir a la actividad o turno arriba indicados, incluyendo
específicamente la actividad de bicicleta de montaña. Ambos se comprometen a aceptar las normas
de convocatoria e internas de la actividad, y CERTIFICA que su hijo/a o pupilo no padece enfermedad
física o psíquica que le incapacite para la convivencia en grupo, o para la realización de las actividades
a desarrollar en el campamento.
Fecha ............................................................................................ Fdo.: el Padre/Madre o Tutor/a.